Recomendações para o manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis post mortem / Recommendations for the post-mortem management of cardiac implantable electronic devices

O manejo de dispositivos cardíacos eletrônicos implantáveis de pacientes que evoluem a óbito tem sido motivo de controvérsia. Em nosso meio, não há recomendações uniformes, estando baseadas exclusivamente em protocolos institucionais e em costumes regionais. Quando o cadáver é submetido para cremação, além de outros cuidados, recomenda-se a retirada do dispositivo devido ao risco de explosão e dano do equipamento crematório. Principalmente no contexto da pandemia causada pelo SARS-Cov-2, a orientação e organização de unidades hospitalares e serviços funerários é imprescindível para minimizar o fluxo de pessoas em contato com fluidos corporais de indivíduos falecidos por COVID-19. Nesse sentido, a Sociedade Brasileira de Arritmias Cardíacas elaborou este documento com orientações práticas, tendo como base publicações internacionais e recomendação emitida pelo Conselho Federal de Medicina do Brasil.

The management of cardiac implantable electronic devices after death has become a source of controversy. There are no uniform recommendations for such management in Brazil; practices rely exclusively on institutional protocols and regional custom. When the cadaver is sent for cremation, it is recommended to remove the device due to the risk of explosion and damage to crematorium equipment, in addition to other precautions. Especially in the context of the SARS-CoV-2 pandemic, proper guidance and organization of hospital mortuary facilities and funeral services is essential to minimize the flow of people in contact with bodily fluids from individuals who have died with COVID-19. In this context, the Brazilian Society of Cardiac Arrhythmias has prepared this document with practical guidelines, based on international publications and a recommendation issued by the Brazilian Federal Medical Council.

Ablação por cateter com radiofreqüência de vias acessórias esquerdas por abordagem transeptal / Radiofrequency catheter ablation of left accessory pathways by transeptal approach

OBJETIVO: Estudar uma série de pacientes submetidos a ablação por cateter, com radiofreqüência (RF) de vias acessórias (VA) esquerdas mediante abordagem transeptal (TS), comparando-os aos pacientes submetidos ao mesmo tipo de procedimento por abordagem arterial retrógrada (AR) convencional. MÉTODOS: Cem pacientes consecutivos (56 masculinos; 34,3 ± 11 anos de idade), portadores de 100 VA esquerdas (62 manifestas e 38 ocultas) foram submetidos a ablação por cateter por via TS (50 pacientes) e por via AR (50 pacientes), de forma alternada. A análise foi baseada na intenção de tratar. RESULTADOS: A punção transeptal foi realizada com sucesso em 48 (96 por cento) pacientes. Por esse acesso foi obtido sucesso primário na ablação em todos os pacientes e nenhuma complicação foi observada. Ao compararmos com o grupo AR não verificamos diferença em relação ao sucesso primário (p = 0,2), taxa de recorrências (p = 1,0), tempos de fluoroscopia (p = 0,63) e total (p = 0,47). No grupo AR um paciente apresentou complicação vascular. A abordagem TS proporcionou um menor tempo de ablação (p = 0,01) e número de aplicações de RF (p = 0,003) em relação à abordagem AR convencional. As recorrências e insucessos da primeira sessão de cada grupo foram submetidos a novo procedimento pela técnica oposta (cross-over), obtendo-se assim um sucesso final na ablação de 100 por cento. CONCLUSÃO: As abordagens TS e AR apresentam eficácia e segurança semelhantes para ablação de vias acessórias esquerdas. O tempo de ablação e o número de aplicações de RF foram menores com a abordagem TS. Quando as técnicas foram utilizadas de forma complementar, aumentaram a eficácia final da ablação.

Ablaçäo por cateter de fibras atriofasciculares de Mahaim guiada pelo potencial de ativaçäo / Catheter ablation of atriofascicular Mahaim fibers guided by the activation potential

OBJECTIVE: To determine whether recording of the activation potential may be used as an isolated criterion to guide catheter ablation of atriofascicular Mahaim fibers. METHODS: We studied 6 patients (5 females, mean age of 26±7.3 years) with paroxysmal tachycardias with a wide QRS complex, whose electrophysiological study diagnosed atriofascicular Mahaim fibers. Mapping and catheter ablation were performed in sinus rhythm, guided only by the recording of the activation potential of the fiber. RESULTS: Efficacy in ablation was achieved in all patients. The fibers were located in the right lateral region of the tricuspid ring in 3 patients, right posterolateral region in 2, and right anterolateral region in 1. A mean of 5.3±3 radiofrequency applications was performed. The mean fluoroscopy time was 46.6±25 minutes, and the mean duration of the procedure was 178.6±108 minutes. No complication occurred. In a mean 20-month follow-up, all patients were asymptomatic and receiving no antiarrhythmic drugs. CONCLUSION: Catheter ablation of Mahaim fibers may be performed with good safety and efficacy by mapping the activation potential of the tricuspid ring in sinus rhythm

Desfibrilador cardioversor automático implantável: experiência inicial / Implantable cardioverter defibrillator: initial experience

Este estudo tem por objetivo demonstrar o protocolo de implante, técnica utilizada, avaliação dos parâmetros iniciais do implante de desfibrilador cardioversor automático implantável (DCAI) e seguimento precoce dos 15 pacientes operados em nosso Serviço. O implante transvenoso nessa série de pacientes obteve sucesso em 14 casos. O limiar de desfibrilação teve média de 8,05 + ou - 4,60 Joules, onda R 16,00 + ou - 4,32 mV, "slew rate" 1,25 + ou - 0,29 V/s, limiar de comando de 0,65 + ou - 0,80 Volts e resistência de 620,00 + ou - 102,77 Ohms. O tempo médio de implante foi de 164,17 + ou - 71,15 minutos. Não ocorreu morte operatória, nem episódios de rejeição ou infecção. A média de seguimento foi de 18,79 + ou - 13,81 meses sendo que 9 pacientes receberam choques apropriados com reversão das arritmias. Choques inapropriados ocorreram em uma paciente devido à perda do limiar de sensibilidade do cardioversor. Observamos a facilidade técnica do implante utilizando o modelo Phylax 06 na região infraclavicular esquerda com eletrodo único, sendo o DCAI capaz de reconhecer e realizar a terapia de cardioversão ou desfibrilação com sucesso, sugerindo ser um método importante e eficaz para o tratamento dos pacientes que desenvolvem arritmias com alto risco de mortalidade em ambulatório.

Ablação por cateter de vias acessórias com choques de baixa energia. Resultados em 40 pacientes consecutivos / Low Energy Direct Current Catheter Ablation of Acessory Pathways. Results in 40 Consecutive Patients

PURPOSE--To evaluate the results of direct current catheter ablation of accessory pathways by mean of a new low energy power source. METHODS--Catheter ablation was performed in 40 consecutive patients (23 male, mean age 31 +/- 11 years) with accessory atrioventricular pathways (AP) using a low energy DC power source. The electrophysiologic study and AP ablation were performed in the same procedure by endocardial approach using non-deflectable 6F bi, tri, or quadripolar electrodes. RESULTS--AP was located at left free wall (LFW) in 22 patients (55), posteroseptal (PS) in 11 patients (27.5), anteroseptal (AS) in 5 patients (12.5) and right lateral (RL) in 2 patients (5.0). A mean of 7.7 +/- 7 catodal shocks of 5-75 (20) joules (J) was delivered in 1.45 +/- 7 sessions, with a mean cumulative energy of 178 +/- 213J per patient. The mean values of number of shocks, number of sessions and cumulative energy per patient were lower in LFW AP ablation than in other positions (5 +/- 4 x 11 +/- 8 - p = 0.008; 1.1 +/- 0.3 x 1.8 +/- 0.9 - p = 0.008 and 118 +/- 150 x 260 +/- 245 - p = 0.03). The mean CK-MB rise was 18.5 +/- 7.8U/1. Three patients (7.5) presented hemopericardium after PS AP ablation and in 1 patient (2.5), a PS AP (paranodal pathway) ablation resulted in total atrioventricular block. During a follow-up of 9.5 +/- 4 months AP was absent in 28 (70) patients; 18/22 (82) with LFW AP, 6/11 (54) with PS AP, 3/5 (60) with AS AP and 1/2 (50) with RL-AP, (p = 0.10). CONCLUSION--Low energy DC ablation is effective for AP ablation. The results are related with AP position

Objetivo - Avaliar os resultados da ablação por cateter de vias acessórias (VA) usando descarga de capacitor modificado, liberando choques de baixa energia. Métodos - Ablação por cateter de VA foi realizada em 40 pacientes consecutivos (23 homens, idade média de 31±11 anos), usando desfibrilador modificado, pela remoção do indutor, como fonte de baixa energia. O estudo eletrofisiológico e a ablação foram realizados no mesmo procedimento, através de técnica endocárdica usando cateteres-eletrodo convencionais 6F, bi, tri e quadripolares. Resultados - As VA estavam localizadas na região lateral esquerda (LE) do anel atrioventricular (AV) em 22 pacientes (55%), póstero-septal (PS) em 11 pacientes (27,5%), ântero-septal (AS) em 5 pacientes (12,5%) e lateral direita (LD) em 2 pacientes (5,0%). Os choques foram catódicos com energia variando entre 575 (20) joules (J) aplicados em média de 7,7±7 choques/paciente, em média de 1,45±0,8 sessões/paciente, com energia cumulativa média de 178±213J/paciente. O valor médio do número de choques, número de sessões e energia total por paciente foi menor para VA LE em relação às VA de outras localizações (5±4x11±8 - p= 0,008; 1,1±0,3x1,8±0,9- p=0,003 e 118±150 Jx260±245 J- p= 0,03; respectivamente). A média do pico de CKMB foi de 18,5±7,8 U/1. Três pacientes (7,5%) apresentaram hemopericárdio depois de ablação de VA PS, um paciente (2,5%) apresentou bloqueio atrioventricular total após ablação de VA PS (paranodal). Durante seguimento de 9,5±4 meses as VA estavam ausentes em 28 (54%) de VA PS, 3/5 (60%) de VA AS e 1/2 (50%) de VA LD, (p =0,10). Conclusão - A descarga elétrica de baixa energia, liberada por capacitor sem indutor, é efetiva para ablação de VA. Os resultados dependem da localização da VA no anel AV

Resultados tardios da fulguraçäo da junçäo atrioventricular em pacientes com taquicardias supraventriculares utilizando choques de alta energia / Long Term Follow -up After Direct Current Catheter Ablation (High Energy) of the Atrioventricular Junction in Patients with Supraventricular Tachycardias

Purpose - To evaluate the long term efficacy and safety at long term after atrioventricular junction fulguration (complete AV block induction, using high energy shocks, to control drug-resistant supraventricular tachyarrythmias. Methods - Twenty-eigth patients, 17 (60,7%) men, with mean age 48,1 years, were submitted to one up to six ablation sessions with high energy shocks. The total delivered energy per patient was 1304 ± 868 J. Each shock ranged from 100 to 400J. Results - After 12 months, at least, 60,6% of patients were in complete atrioventricular block; three (10,8%) were assymptomatics without complete AV block, and infive (17,8%) the ablation was unsuccessful. Conclusion - AV junction ablation with high energy shocks is safe and efficient in long term follow-up

Objetivo - Avaliar a eficácia a longo prazo da fulguração da junção AV (indução de BAVT), utilizando choques de alta energia, para controle de arritmias supraventriculares refratárias a drogas. Métodos - Vinte e oito pacientes, 17 (60,7%) do sexo masculino, com média etária de 48,1 anos, foram submetidos a uma até seis sessões de fulquração da junção AV, com choques de alta energia. Cada paciente recebeu em média de um a dez choques. A energia total aplicada por paciente variou de 100 a 3200 J (1304 ± 868 J); cada choque foi de 100 a 400J. Resultados - No mínimo após 12 meses, 60,6% dos pacientes permaneceram em BAVT; 3 (10,8%) pacientes apresentam-se assintomáticos, com alterações na condução AV, sem apresentar BAVT. Em 5 (17,8%) pacientes o procedimento foi ineficaz. Conclusão - A fulguração da junção AV (indução de BA VT) com choques de alta energia é procedimento seguro e eficaz a longo prazo

Marcapassos dotados de sensor mecânico. Experiência acumulada em seguimento tardio / Long term follow-up in pacemakers withvibrations sensing

Objetivo: Avaliar o comportamento do sistema de estimulaçäo de câmara única responsivo em freqüência dotado de sensor mecânico, em seguimento clínico tardio. Casuística e Métodos: No período de setembro de 1986 e abril de 1989, 70 pacientes foram submetidos a implante de marcapasso com biosensor mecânico. Em 64 (91,9%) do modelo implantado foi Activitrax I e em 6 (8,1%) Activitrax II. Trinta e um pacientes (44,4%) eram do sexo masculino e a média de idade foi de 51,2 anos. Cinqüenta e um pacientes (72,9%) submeteram-se a implante por bloqueio atrioventricular total, 11 (15,7%) por disfunsäo do nó sinusal, um (1,4%) por disfunçäo binodal e um (1,4%) para suporte terapêutico de arritmia. A etiologia foi chagásica em 31,4%, miocardiosclerótica da junçäo atrioventricular em 5,8%) e idiopática em 11,5%. O grupo foi submetido a avaliaçöes clínicas, eletrônicas do marcapasso e a exames complementares: ecocardiograma, ECG dinâmico, teste ergométrico e ergoespirométrico. O seguimento médio foi de 19,6 meses. Resultados: Avaliaçöes clínicas: melhora da classe funcional de ICC em 86% dos pacientes. Näo ocorreram síncopes ou óbitos de causa cardíaca. Ecocardiograma: melhora na fraçäo de ejeçäo em 42% dos pacientes. ECG dinâmico: resposta de freqüência adequada em 94,3% dos pacientes. Teste ergométrico: freqüência submáxima atingida em 65,6% (boa resposta cronotrópica). Ergoespirometria: melhora do consumo de oxigênio em 75% dos casos etudados. Avaliaçöes eletrônicas: ausência de disfunçäo do gerador, complicaçöes em 18% dos casos todas corrigidas por reprogramaçäo. Conclusäo. O sistema de estimulaçäo da camâra única dotado de sensor mecânico mostrou-se seguro, eficaz e apresentou baixo índice de complicaçöes

Purpose: To evaluate the behavior of single chamber stimulation system, rate responsive with vibration sensing, taking into consideration the results of long term clinical follow-up. Patients and Methods: From september 1986 to april 1989, 70 patients received pacemakers with vibration sensing. Sixty fou rpatients (91.9%) implan-ted Activitrax I model and six (8.1%) Activitrax II. Thirty-one (44.3%) were men and the mean age was 51.2 years. Fifty-one patients (72.9%) had complete atrioventricular block, 11 (15.7%) sinus node dysfunction, one (1.4%) sinus node and atrioventricular disease, and one (1,4%)for therapeutic support of arrhythmia. The etiology of these dysfunctions were Chagas' disease in 31.4%, myocardiosclerosis in 35.7%, post-operative in 15.6%, post-av node fulguration in 5.8% and idiopathic in 11.5%. The group was submitted to clinic and electronic evaluezion and laboratory examinations: echocardiogram, dynamic ECG, stress test and ergoespirometric test. The meanfollow-up as 19.6 months. Results: Clinic evaluations: decrease in congestive heart failure functional class in 86% of the patients. No recurrence of syncopes and no cardiac deaths. Echocardiogram: increase in ejection fraction in 42% of patients. Dynamic ECG: appropriate rate response in 94.3% of patients (good cronotropic response). Ergoespirometry: increase in oxygen consumption in 75% of studied cases, Electronic evaluation: absence of generator dysfunction; complications in 18% of cases, all corrected by reprogramation. Conclusion: The single chamber cardiac stimulation system with vibration sensing showed safety, efficacy and low rate of complications.